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出展者情報

貴社名
出展料請求先宛名

※ 出展料請求書の宛先が、出展申込者名と異なる場合にはご記入ください

貴社名(フリガナ)
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貴社名(英語表記)
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代表者名
記入例:代表取締役 福島太郎
所在地
-
都道府県
市区町村
町域
建物名
電話番号
記入例:000-000-0000(ハイフンあり、半角数字で入力)
ホームページアドレス〔任意〕
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県外事業者の場合で福島県内に所在する工場、製造所
有の場合/記入例:○○株式会社 福島工場
企業・団体について

ご担当者 ※全て入力必須

所属部署・役職
担当者名
担当者名(フリガナ)
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所在地
-
都道府県
市区町村
町域
建物名
電話番号
記入例:000-000-0000(ハイフンあり、半角数字で入力)
出展に関わる担当者のE-mail
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展示情報 ※全て入力必須

展示品
未承認医療機器の展示
※ありの場合、未承認医療機器の展示に関するガイドラインに基づき、適切に対応してください

参考 「未承認医療機器等の展示に関するガイドライン細則 業界自主運用基準」(一般社団法人日本医療機器産業連合会)

展示品の特徴など

補足情報

展示カテゴリー(複数選択可)
業許可・取得規格について(複数選択可) ※該当する場合のみご選択ください。
対応可能な工程・設備(複数選択可) ※該当する場合のみご選択ください。

出展小間情報

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出展規程

規程を最後までお読みいただくと「同意する」チェックボックスが有効化されます。