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出展者情報

貴社名
貴社名（フリガナ）
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貴社名（英語表記）
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代表者名
記入例：代表取締役　福島太郎
所在地
〒 -
都道府県
市区町村
町域
建物名
電話番号
記入例：000-000-0000（ハイフンあり、半角数字で入力）
ホームページアドレス〔任意〕
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県外事業者の場合で福島県内に所在する工場、製造所
有の場合／記入例：○○株式会社　福島工場
企業・団体について
メディカルクリエーションふくしま2024の出展について
※出展ありの場合、出展者情報WEBページのデータを引き継ぎます。

ご担当者 ※全て入力必須

所属部署・役職
担当者名
担当者名（フリガナ）
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所在地
〒 -
都道府県
市区町村
町域
建物名
電話番号
記入例：000-000-0000（ハイフンあり、半角数字で入力）
出展に関わる担当者のE-mail
半角英数字で入力

展示情報 ※全て入力必須

展示品
未承認医療機器の展示
※ありの場合、「未承認医療機器の展示に関するガイドライン」に基づき、適切に対応してください。
展示品の特徴など

補足情報

事業分野（複数選択可）
参加目的（複数選択可）

出展小間情報

いずれかを選択して下さい。
小間数
小間
①県内企業（団体）県内に製造所がある企業　　100,000円/小間
②県外企業（団体）　　120,000円/小間
③支援機関、官公庁、大学、研究機関　　30,000円/小間※

※「支援機関・官公庁・大学・研究機関」が企業と共同出展する場合の出展料は、それぞれの料金の合算となります。
なお、「支援機関・官公庁・大学・研究機関」のための小間が不要なときは、③の出展料は加算しません。
共同出展者数（予定）
企業
出展場所指定プラン
（先着12社）上記出展料＋1小間/50,000円
※審査のため、医療機器の開発・製造、部材供給等の実績を事務局に開示可能な範囲でご記入ください。
出展料合計
¥
①県内企業（団体）県内に製造所がある企業　　100,000円/小間
②県外企業（団体）　　120,000円/小間
③支援機関、官公庁、大学、研究機関　　30,000円/小間※

※「支援機関・官公庁・大学・研究機関」が企業と共同出展する場合の出展料は、それぞれの料金の合算となります。
なお、「支援機関・官公庁・大学・研究機関」のための小間が不要なときは、③の出展料は加算しません。
貴団体の展示
代表の団体名